loader
loaderloader
דף הבית > חדשות סיפתח > סקירה משווה בנושא מצב השתלות איברים מהמת בישראל לעומת מדינות אחרות

סקירה משווה בנושא מצב השתלות איברים מהמת בישראל לעומת מדינות אחרות

פורסם ב20/05/2014
ע"י אלעד כהן
סקירת מצב שנכתבה ע"י ד"ר יעל גליל, ובה ניתוח מצב תרומות האיברים בישראל שמקורן מן המת בהשוואה למדינות אחרות, תוך שימת דגש על המלצות לשיפור הרמה הנוכחית. הסקירה מובאת אליכם כלשונה וכפי שהועברה לשרת הבריאות, הגב' יעל גרמן לפני ימים אחדים

האיברים הניתנים להשתלה לאחר המוות בישראל הם כליה, כבד, לבלב, ריאות ולב. כליה ואונת כבד ניתנים לתרומה גם מאדם חי. בישראל מותרת תרומת כליה על בסיס אלטרואיסטי בלבד, הן מקרוב משפחה והן מזר. תרומת אונת כבד מותרת מקרוב משפחה בלבד. היתרונות של השתלות מן החי לעומת השתלות מן המת  הן תזמון טוב יותר מבחינת החולה ושרידות ארוכה יותר של האיבר (זמן מחצית חיים של כליה מהחי הוא 15 שנים לעומת 10 שנים של כליה מהמת). החסרונות הם: סיכון תמותה של          1:  5,000 לתורם כליה ו 1:300  לתורם כבד. בטווח הארוך  כ 10%-15% מתורמי הכליה מפתחים תחלואות שונות, ובעיקר יתר לחץ דם אך הסיכון שלהם לאי ספקת כליות סופנית, אינו עולה על זה שבאוכלוסיה הכללית. תוחלת החיים של תורמי כליה נמצאה  שווה או אף גבוהה ביחס לאוכלוסיית הביקורת, כנראה עקב כך שתורמי כליה נבחרים על פי קריטריונים מחמירים והם בריאים במיוחד(Ibrahim et al 2009, Fehrman-Ekholm et al 1997)   .  

מצוקת האיברים להשתלה הינה בעיה אוניברסאלית ובאף מקום בעולם רמת תרומות האיברים מן המת אינה עונה על מלוא הדרישה להשתלות. ואולם, על פי נתוני ארגון הבריאות הלאומי, רמת תרומת האיברים מן המת בישראל היא נמוכה ביחס לכל מדינות אירופה המערבית וארצות הברית (איור 1).
כיום ממתינים בישראל כ 1114 אנשים לתרומת איבר, 766  מהם לכליה או לכליה ולבלב (טבלא 1).  מספר מושתלי הכליה מהמת בשנת 2012 היה 70. משך זמן ההמתנה הממוצע להשתלת כליה מהמת בישראל כיום הוא 7 שנים, והוא ארוך פי שלוש מהזמן הממוצע בבריטניה למשל (Ansell et al 2010). מספר האנשים הנזקקים לתרומת כליה בישראל עולה באופן מתמיד, באופן שאינו פרופורציונאלי לגידול באוכלוסיה.  מספר החולים הפרה-דיאליטיים בישראל הוא כ-30,000 וכ-5,500 מטופלי דיאליזה. קרוב ל-15% מהחולים מתדרדרים לאי ספיקת כליות סופנית המצריכה טיפולי דיאליזה או השתלת כליה.  הסיבות המובילות לתחלואת כליות בעולם המערבי הן יתר לחץ דם וסוכרת.

 השפעת מודל ההסכמה לתרומת איברים על רמת התרומות בפועל

החתימה על כרטיס אדי, משמעותה שניתן לקצור את איבריו של האדם שהצהיר על נכונותו לתרום את איבריו לאחר מותו, אולם בפועל הדבר מותנה באישור בני משפחת הנפטר ויש בידם הזכות לעצור את התהליך. תחקיר עיתונאי טלויזיוני חשף את קיומם של גורמים חרדיים המנצלים פרצה זו, באופן שיטתי על ידי שליחת שליחים לבתי חולים ושכנוע בני המשפחה לסרב לתרומת איברי יקיריהם באמצעות הבטחות שוא והפחדות השארים, גם במקרים שבהם נאמר שהנפטר היה חתום על כרטיס תורם איברים (גיא ואורלי חוזרים עם תשובה, 27 בפברואר 2013).

בשנים האחרונות חלה עליה משמעותית בשיעור החותמים על כרטיס אדי בישראל, בעיקר בעקבות חוק "חתמת-קודמת" המבטיח קידום בתור להשתלות לחתומים על כרטיס זה. שיעור החתומים על כרטיס אדי בישראל כיום הוא  10.35%. ברם, רמת ההסכמה בפועל של משפחות לתרום את איברי יקיריהם לא השתנה מזה למעלה מחמש עשרה שנים והיא נותרה בסביבות ה -50% מהתורמים הפוטנציאלים (איור 2) לעומת 70% בממוצע בארצות מערב אירופה.  

במדינות העולם נהוגות שתי שיטות רישום ביחס לתרומת איברים שלאחר המוות: רישום מסכימים או רישום של מתנגדים לתרומה. רשימת המסכימים היא הנהוגה בישראל וכוללת אנשים שהחליטו על כוונתם להיות תורמי איברים לאחר מותם. רשימת מתנגדי תרומות נהוגה בדרך כלל במדינת שבהן תרומת איברים לאחר המוות היא ברירת המחדל, כגון ספרד, פורטוגל, בלגיה, אוסטריה, פולין וצרפת. יש מדינות שבהן יש רשימות כפולות של מסכימים וגם של מתנגדים כגון אוסטרליה וקנדה.  בטבלא  2 מובאים שיעורי רשימות המסכימים או המתנגדים לתרומת איבריהם לפי מדינות. חשוב להדגיש כי לא נמצא קשר בין שיעור  החתומים על כרטיס לבין רמת תרומת איברים מהמת בפועל  (p>0.05)(איור 3).

טבלה 1: ממתינים לתרומת איברים בישראל לפי איבר 2006-2013 (ינואר כל שנה) מתוך אתר המרכז הלאומי להשתלות.

איור 2: מספר ושיעור הסכמות וסירובים לתרומת איברים מנפטרים, 2006-2012 (על פי נתוני המרכז הלאומי להשתלות)

באיור: רמת תרומות איברים מן המת (מספר תורמים למליון נפש) בארצות בעלות רישום ב " Global Observation on Donation and Transplantation"

שימו לב לטבלה 2 שלמטה: (א) שיעורי חתימה של מסכימים לתרומת איבריהם לפי מדינה (ב) שיעורי חתימה של מתנגדים לתרומת איבריהם, לפי סדר יורד (מתוך Rosenblum et al 2012)

העדר הקשר בין שיעור החתומים על כרטיס תורם איברים לשיעור תרומות האיברים בפועל מלמד  שישנם גורמים אחרים המשפיעים על רמת הנכונות של אוכלוסיה לתרום את איברי יקיריה לאחר המוות אשר חשיבותם גבוהה יותר וניתן להסיק מכך שהקמפיין של מרכז ההשתלות הישראלי, המתמקד רובו ככולו בהעלאת מספר החתומים על כרטיס אדי הינו בלתי מספק.
הגורם שנמצא כבעל קשר מובהק ביותר לשיעור גבוה של תרומת איברים מהמת הוא מודל הנחת הסכמה (Rithalia et al 2009). לפי מודל זה, בניגוד למודל הסכמה מדעת הנהוג בישראל, ניתן לקצור את איבריו של כל בגיר שנפטר אלא אם כן הודיע בחייו שאינו מעוניין בכך. ספרד היא המדינה המובילה בעולם ברמת תרומת איברים מהמת (33-35 למיליון נפש בשנה) ו 80% אחוזי הסכמה לתרומת איברים והמודל הנהוג בה הוא מודל הנחת הסכמה. כאמור, מדינות נוספות בהן נהוג מודל הנחת הסכמה הן פורטוגל, פולין, בלגיה, אוסטריה וצרפת. למרות הנחת ההסכמה, בכל המדינות הללו שמורה למשפחה אפשרות הטלת וטו על ההחלטה.

תעדוף תורמים ומסכימים לתרומה בהקצאת איברים

חוק ההשתלות 2008 והתקנות שתוקנו על פיו הקנו עדיפות בעת הקצאת איברים להשתלה לכל מועמד שהוא או קרוב משפחתו מדרגה ראשונה חתום על כרטיס התורם בתאריך הקודם בשלוש שנים לפחות למועד הרישום להשתלה. תעדוף גבוה עוד יותר בעת הקצאת האיברים להשתלה יקבלו מועמדים שהם או קרוב משפחתם מדרגה ראשונה אפשרו תרומת איברים בפועל מקרוב שנפטר או תרמו בחייהם איבר.  חוקים אלו הם יחודיים למדינת ישראל וזוכים להתעניינות רבה בעולם בשאלה האם אכן יניבו את הפירות המקווים ויביאו לעלייה משמעותית וקבועה בשיעור תרומות האיברים בפועל.

עד כה, נראה שהחוק ומסע ההסברה הנרחב שנלווה לו, אכן הביא לעליה במספר החתומים על כרטיס אדי (איור 4.) אולם בפועל לא חלה עליה ברמת תרומות האיברים מהמת ולא בשיעור ההסכמות לתרומות

איור 4

פוטנציאל תורמי האיברים בישראל לעומת העולם

בסקירה משוה על מודלים של הסכמה לתרומת איברים מטעם מרכז המידע והמחקר של הכנסת (אלמגור-לוטן 2011) נטען כי פוטנציאל תורמי האיברים בישראל הוא נמוך יחסית למדינות האחרות בגלל השיעור הנמוך של ההרוגים בתאונות דרכים. טענה זו נסתמכה על נתוני תאונות הדרכים לשנת 2009. נתונים סטטיסטיים נכונים לשנת 2010 שנלקחו מפורום בטיחות בדרכים העולמי מראים כי בטענה זו אין ממש. במדינות מערביות רבות שבהן שיעור תרומות האיברים מהמת גבוה יותר מאשר בישראל, יש שיעור יחסי נמוך או שווה של הרוגים בתאונות דרכים (איור 5).

איור 5: מס' הרוגים בתאונות דרכים ל 100,000 נפש לשנת 2010 לפי מדינות.

המודל הספרדי

ספרד היא המדינה המובילה בעולם בשיעור תרומות איברים מן המת, בעקבות תוכנית מאומצת שיושמה תוך גיבוי ותמיכה פומבית מלאה של המלך הספרדי, החל משנות ה- 90 המוקדמות. התוכנית כללה הקצאת משאבים כספיים וכוח אדם רפואי רב שהופנו להכשרת צוותי תיאום השתלות, תגבור מספר מיטות טיפול נמרץ (שמקלים על איתור תורמים פוטנציאלים), מסעות הסברה אינטנסיביים ועוד. בעקבות תוכנית זו הצליחה ספרד להעלות את תרומות האיברים מן המת ב 132%  ולשמור על רמה זו לאורך יותר מחמש-עשרה שנים עד כה. התנהלותה ביחס לכך מהווה מודל למדינות רבות בעולם. מדינות ששלחו רופאים להשתלמויות בספרד ואימצו חלקים ממודל ההשתלות הספרדי הצליחו להביא לשיפור משמעותי בהיקף ההשתלות בארצן. דוגמאות מובהקות לכך ניתן למצוא בפורטוגל וקרואטיה שהעלו את היקף ההשתלות מן המת ב  54% ו   37% בהתאמה משנת 2006 עד 2009        (Matesanz et al 2011) ובאוסטרליה בה גדל שיעור ההשתלות מהמת ב 30% בסוף אותה תקופה ((Rudge et al 2012.

עיקרי המודל הספרדי מפורטים בסקירה המשווה על מודלים של הסכמה לתרומת איברים מטעם מרכז המידע והמחקר של הכנסת (אלמגור-לוטן 2011). הניסיון העולמי מוכיח כי אין די בלימוד תיאורטי של המודל. על מנת להשיג שינוי אמיתי יש לייחס לנושא השתלות האיברים חשיבות לאומית ממדרגה ראשונה,  להקדיש לו משאבים, לשלוח מתאמי השתלות להשתלמות בספרד כדי שידעו ליישם את עיקרי המודל כאן. לטווח הרחוק הדבר ישתלם לא רק בחסכון חיי אדם אלא גם בחסכון כספי ציבור היות ורק העלות הישירה של טיפולי הדיאליזה בישראל עומד על כ-1.2 מיליארד שקל בשנה, שהם יותר מ- 3% מכלל ההוצאה הציבורית השנתית על בריאות. חולי הדיאליזה אף מקבלים תקציב מיוחד בסל הבריאות, שכן המחלה מוגדרת כאחת מחמש ה"מחלות הקשות" המזכות את קופת החולים בתקציב גבוה יותר עבור המבוטח כך שהעלות הכוללת של המחלה למשק בשנה מגיעה ל-2.5 מיליארד שקל. עלותו של ניתוח השתלת כליה בישראל היא כ-203 אלף ועלות הטיפול הרפואי במושתל כליה זולה  הרבה יותר מבמטופל דיאליזה (דוד בועז, 2012).

השתלות לאחר מוות לבבי

במצב של מוות לבבי ניתן להחדיר קנולות (צינורות) שדרכן מוזרם נוזל הקפאה שמסייע לשמר את האיברים לטווח זמן של עד כשעתיים, בהן ניתן לנסות להשיג את הסכמת קרובי המשפחה לתרומת האיברים. שיטה זו לתרומת איברים מצריכה השקעת מאמצים לוגיסטיים ניכרים ומניבה איברים באיכות נמוכה עם סיכויי היקלטות נמוכים יותר מאיברים שהונצלו ממצב של מוות מוחי, אולם היה והאיברים נקלטו – זמן הישרדותם משתווה לזה של איברים מתורמי  מוות מוחי (Hoogland et al 2010).

השתלה מתורם לאחר הפסקת פעילות הלב מקובלת בכמה מדינות בעולם ובהן ארה"ב, ספרד, צרפת, הולנד ובריטניה.  בדרך כלל נלקחים להשתלה במקרים אלה כליות, כבד וריאות. בארה"ב מגיע כיום שיעור האיברים שנלקחים מתורמים במוות לבבי ל 10% מכלל התרומות מנפטרים ובספרד ל 5% מהתרומות (Rithalia et al 2009). בארץ החלו נסיונות ראשונים להנציל יברים לאחר מוות לבבי בבית החולים הדסה עין כרם  שיטה זו עשויה להקל את ההחלטה על תרומה בעיקר בקרב המושפעים מעמדת חלק מפוסקי ההלכה החרדים המסתייגים מקביעת המוות המוחי, אולם חסרונה בכך שחלון הזמן הניתן למשפחה להחליט הינו קצר מאשר במצב של מוות מוחי. עד כה לא נערכה הסברה בקרב הציבור בדבר שיטת תרומה זו.

השתלות מן החי

 בישראל, על פי חוק השתלת איברים התשס"ח, אין לתת תמורה בעבור אבר שהושתל או שמיועד להשתלה בגופו של אדם אחר ואסור לתווך בין תורם לנתרם לשם נטילת איבר בעבור תשלום. איסור מתן תמורה בעבור תרומת איבר מן החי אסור על פי החוק במרבית מדינות העולם. אירן היא המדינה היחידה שבה מתנהל בעשרים השנים האחרונות מנגנון תרומות כליה מסחרי ממוסד וחוקי. תורמי הכליה מקבלים תשלום עבור כלייתם מהמדינה, וכן ביטוח בריאות פרטי לשנה ובנוסף יש תשלום השתתפות עצמית של המושתל. הסדר זה מוגבל לאזרחי אירן בלבד והוא הביא לצמצום רשימת ההמתנה להשתלת כליה ל -0, מצב שלא קיים באף מדינה אחרת בעולם (Mahdavi-Mazdeh 2012).

בארצות השונות, קיים יחס הפוך בין שיעור תרומות האיברים מהמת  לבין רמת התרומות מן החי; בספרד ובצרפת מספר תורמי כליה חיים למיליון נפש הוא 5 , בבריטניה, 15.9  ובארה"ב 20 (Matas et al. 2012). היצואניות העיקריות של "תיירי ההשתלות", כלומר, חולים הנוסעים לארצות אחרות בהם מבוצעות השתלות מסחריות מן המת או מן החי, הן מדינות בהן רמת ההשתלות מן המת נמוכה במיוחד. בולטות ברשימה זו יפן, מלזיה, קוריאה הדרומית, טייואן, ומדינות המפרץ הפרסי.  בעבר כיכבה גם ישראל ברשימה זו אך מאז הוחל חוק ההשתלות שהפסיק את סבסוד קופות החולים וחברות הביטוח את הניתוחים הללו, פחת מאוד זרם הישראלים היוצאים לניתוחים אלו (Efrat 2013).

תרומת כליה על בסיס אלטרואיסטי מותרת בישראל גם ללא קרבת משפחה בין התורם לנתרם. בשנים האחרונות, מאז ביטול מימון ניתוחי השתלות כליה בחו"ל בגין חוק ההשתלות, חלה עליה במספר השתלות הכליה מן החי: 117 השתלות ב־2011 ו־108 השתלות אשתקד, לעומת 65 בממוצע בשנים שלפני כן. חלק מההשתלות הללו הן פרי תרומה של קרובי משפחה של החולה, אולם כמה עשרות מהן  הן תרומות של תורמים זרים שאינם מכירים את החולה. תופעה זו ייחודית לישראל והאחראי לה הוא הרב ישעיהו הבר, מושתל כליה בעצמו, שהקים את ארגון "מתנת חיים" שמתווך בין תורמי כליה אלטרואיסטים למועמדים להשתלה. יש לציין שתורמי "מתנת חיים" מגיעים רובם ככולם משורות המגזר  המגזר החרדי והדתי.  תהליך בדיקת המועמדים לתרומת כליה הינו ארוך ומסורבל מאוד, בייחוד כשמדובר בתורמים ללא קרבת משפחה לנתרם. משיחות שקיימתי עם יו"ר העמותה, הרב הבר, התרשמתי כי לעיתים קרובות, התורמים יוצאים ניזוקים מבחינת הזמן וכספי הנסיעות הרבים שעליהם להשקיע על מנת לעבור את כל התהליך.

 

על פי התרשמותי, ניסיוני האישי, ושיחות שערכתי עם חולי כליות באופן ישיר או בפורום התמיכה שאותו אני מנהלת,  ההסברה בנושא תרומת כליה מן החי בקרב בני המשפחה של חולי אי ספיקת כליות סופנית בישראל לוקה מאוד בחסר בעיקר בקרב בני המעמד הסוציו אקונומי הנמוך. מרבית שאותם ראיינתי טענו שמעולם לא כונסה המשפחה לדיון מסודר באפשרויות התרומה מהמשפחה והסברת הסיכויים והסיכונים הכרוכים בכך ולא הוסברה להם האפשרות של תרומת כליה בהצלבה עם משפחה אחרת במקרה של חוסר התאמה בסוג הדם. למעשה רובם טענו שאפשרות זו כלל לא מוכרת להם. יש תחושה שהמערכת הרפואית אינה מעודדת תרומות כליה מן החי או בכלל אלא אם כן זה בא ביוזמת  מהמשפחה. גישה זו היא מוטעית מכיון שבאמצעות הסברה נכונה ושיטתית ניתן לצמצם חלק ניכר מרשימת ההמתנה להשתלת כליה מהמת.


תגמול תורמי איברים חיים הינו נושא שנוי במחלוקת משום שהוא מעורר קונוטציות של סחר באיברים. ואולם, ד"ר עו"ד שמואל ילינק הציע כבר בשנת 2002 במסגרת עבודת הדוקטורט שלו מודל פורץ דרך המבוסס על מתן רשת תמיכה כלכלית מכובדת לתורמי כליה (גם קרובי משפחה של הנתרם), בדמות גמלאות והנחות ממסים מטעם המדינה, ולא באמצעות תשלום מהחולה לתורם כדרך למגר את תופעת התיווך באיברים והסחר הבלתי חוקי בהם (ילינק 2002). ברוח זו נקבע בחוק השתלת איברים התשס"ח כי תורמי איבר מן החי זכאים לקבל החזר בגין אובדן השתכרות מעבודה במשך 40 ימים, על פי גובה המשכורת אותה הרוויחו קודם לתרומה, באופן דומה לתשלומים המגיעים מביטוח לאומי עבור אנשים אשר יוצאים לשירות המילואים. בנוסף הם זכאים להחזרים מיוחדים בגין חמישה טיפולים פסיכולוגיים במסגרת פרטית, למימון רכישת פוליסות ביטוח למשך חמש שנים, להחזרי נסיעות בסכום קבוע, לחופשת החלמה למשך שבוע ימים בבית מלון ולכניסה חינם לאתרי שמורות הטבע והגנים.

הניסיון שהצטבר מאז חוקק חוק זה מלמד שיש מקום לרענן ולעדכן את סל ההטבות הניתן לתורמי כליה באופן שיתן להם החזר הוצאות ריאלי ויבטיח באופן מיטבי יותר את רווחתם ועתידם הבריאותי, כראוי להם. בנספח א  של מסמך זה מובאות המלצות מפורטות לעדכונים לחוק פיצוי ושיפוי תורמי איברים, שגובש בהסתמך על מאמרו של שמואל ילינק (2002) ועל פי התייעצות עם יו"ר ארגון מתנת חיים ותורמי כליה בעצמם.

סיכום והמלצות

אי ספיקת כליות סופנית מוגדרת כאחת מחמש  המחלות הקשות שעלותה הישירה לקופת המדינה כ 3% מתקציב הבריאות השנתי. למרות זאת, אין המדינה משקיעה די מאמצים בהעלאת רמת תרומות איברים מהמת ומהחי, באופן שיכול היה להוציא אנשים ומשפחות שלמות ממעגל הדיאליזה, להחזירם למעגל העבודה ולחסוך לקופת המדינה דמים רבים תרתי משמע. רמת ההשתלות מן המת במדינת ישראל היא מהנמוכות בעולם ונמוכה ביותר ביחס לכל מדינה אחרת במערב אירופה ובארה"ב.

על מנת להעלות את שיעור תרומות האיברים מן המת יש לנקוט בצעדים הבאים, כולם או לפחות בחלקם:

  1. הפיכת מודל ההסכמה לתרומות איברים מן המת להנחת הסכמה. כל בגיר יוכל להצהיר שאינו מוכן לתרום את איבריו להשתלה לאחר מותו, אולם הצהרה זו תחייב אותו לוותר על זכותו לקבל איבר מהמאגר הלאומי במידה ויזדקק לכך. יוצאים מכלל זה אנשים שתרמו איבר בחייהם וזכאים לקדימות בהשתלות בכל מקרה.
  2. הרחבת יישום שיטת הנצלת איברים לאחר מוות לבבי והעלאת מודעות הציבור לכך.
  3. הענקת מעמד של פרויקט בעל חשיבות לאומית ממדרגה ראשונה לנושא קידום ההשתלות בישראל, הזרמת משאבי תקציב לצורך הסברה והכשרת כוח אדם בספרד לשם לימוד וגיור המודל שהביא לעליה קבועה ברמת ההשתלות מן המת שם מזה כעשרים שנה.

על מנת לשפר את הליך תרומות הכליה מן החי יש לפעול במישורים הבאים:

  1. שיפור ההסברה בקרב בני משפחות החולים לגבי אופציות התרומות מן החי העומדות בפניהם, כולל השתלות בהצלבה והשתלות עם סוג דם לא תואם.
  2. תגבור ושיפור כוח האדם המקצועי הפועל בתחום תיאום ההשתלות מן החי והפרדתו מנושא ההשתלות מן המת שכן מדובר בשתי דיסציפלינות שונות לגמרי.
  3. מתן החזרי הוצאות ריאליים והטבות שוות כסף נוספות לתורמי כליה מן החי, מתקציב המדינה (ר' פירוט בנספח א').
הידעת? פורטל סיפתח תורם מחצית מרווחיו לעמותות ומלכ"רים על פי בחירת הגולשים. כל שצריך לעשות הוא להגדיר את סיפתח כדף הבית, לאמץ עמותה כלבבך ו..לגלוש כרגיל. זו ה-דרך לייצר תרומה כספית חברתית מבלי להכניס את היד לכיס.

על מנת לאשר בעלות על מודעת העסק הנכם מתבקשים להזין את פרטי האימייל שלכם וללחוץ על כפתור "שלח".

תודה.
נשלח אליך אימייל לאישור כתובת המייל. אנא בדוק את תיבת המייל שלך ולחץ על הקישור שבמייל לצורך הפעלת פרטי הגישה שלך.

שגיאה.
אימייל כבר רשום במערכת או פרטים שנשלחו אינם נכונים.